京都府立医科大学 京都府立医科大学 外科学教室 心臓血管・小児心臓血管外科学部門
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 冠動脈バイパス術
■ 人工心肺非使用・心拍動下バイパス術(Off-PUMP CABG)
人工心肺使用および心停止に伴う合併症を減らす目的で、冠動脈バイパス単独施行症例の場合には、原則的に人工心肺非使用・心拍動下バイパス術(Off-PUMP CABG)を行うことにしています。その結果、現在では待機手術・緊急手術を合わせた全冠動脈バイパス単独施行症例の95%以上においてOff-PUMP CABGを行っています。そして、過去6年間に行ったOff-PUMP およびOn-PUMP CABG症例と比べると、Off-PUMP CABG症例において脳梗塞の発症率や長期間人工呼吸器を要する割合が低いことが明らかになっています。また、過去6年間の追跡調査では、両グループ間の開存率・PCI回避率・心事故回避率・心臓死回避率に有意差はありませんでした。このように、我々の施設では、古典的なバイパス術(On-PUMP CABG)と遜色ないqualityの吻合をOff-PUMPで行うことにより、低い周術期の合併症発生率と良好な長期成績を達成しています。
  ■ 動画ストリーミング <OPCAB>
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■ 小切開冠動脈バイパス術(MIDCAB)
通常の多枝バイパス術では、胸部正中に約25cmの皮膚切開を加え、さらに胸骨を縦切開して心臓に到達します。これに対し、左前下降枝(LAD)へ一カ所だけバイパスすればよい症例には、左前胸壁に約8cmの皮膚切開を加えるだけで左内胸動脈(LITA)をLADに吻合することが可能です。この方法(MIDCAB)では、美容上も優れているだけでなく、手術侵襲も少ないため、バイパス術後3日目で退院することもできます。また、多枝病変を持つ全身状態不良症例でもMIDCABとPCIを組み合わせることにより、治療の安全性と効果を高めることが可能です。
■ 動脈グラフトの使用
我々は、最も開存率が良好であるとされる有茎の内胸動脈を、80%以上のバイパス症例において左右とも使用しています(両側内胸動脈使用)。また、超音波メスを用いたskeletonization法(伴走する2本の静脈を温存し、動脈のみを採取する方法)によって、通常よりも長い内胸動脈を採取できるため、現在では左冠動脈のほぼ全領域の血行再建をこの有茎の両側内胸動脈だけで行うことができています。さらに、静脈よりも長期開存性に優れていると考えられている橈骨動脈や右胃大網動脈も積極的に使用しています。
■ 内視鏡を用いたグラフトの採取
大伏在静脈や橈骨動脈をグラフトとして使用する場合、通常は短くても20cm以上の切開を皮膚に加える必要があります。服で隠れる胸の傷と違って、手足の傷はどうしても目立ってしまうため、(真夏でも長袖の服を着るなど)気にしておられる患者さんがかなりいらっしゃいます。我々は、内視鏡(vasoview)を用いることにより約2cmの皮膚切開を加えるだけで大伏在静脈や橈骨動脈グラフトを採取しています。
  ■ 動画ストリーミング <VASOVIEW>
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 僧帽弁形成術
我々の施設にいて、退行変成による僧帽弁逆流症に対する外科治療の第一選択は僧帽弁形成術となっています。後尖のみならず前尖の逸脱や検索断裂に対しても人工腱索を用いることにより、これまでのほぼ全症例において(弁置換術に変更することなく)形成術を成功させています。
  ■ 動画ストリーミング <僧帽弁形成術>
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 心臓手術に伴う合併症を防ぐ取り組み
■ 脳梗塞
人工心肺および大動脈遮断(心停止)を要する心臓手術の1-2%において脳梗塞が発症するといわれており、この割合は高齢者や頭頚部血管病変合併例の場合さらに大きくなります。われわれは、手術の前に胸部大血管や頭頚部血管のCTとMRIを撮影し、さらに術中にも直接大動脈内膜をエコーで検査しており、異常を認めた場合には対策を講じるようにしています。
■ 慢性腎不全・人工透析
慢性腎不全の患者さんが心臓の手術を受けた場合、その死亡率は通常の3倍に及ぶといわれています。我々は、透析導入の一歩手前の重症慢性腎不全の患者さんに対して、手術中に積極的に人工透析を行うことにより患者さんの腎臓機能を保護する試みを行い良好な結果を得ています。また、すでに人工透析を必要としている腎不全の患者さんにおいても手術中に人工透析を行い、非常に低い手術死亡率を誇っています。
 
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